Σύνδρομο Θωρακικής εξόδου

Ο όρος Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου (Thorasic outlet syndrome στα Αγγλικά ή TOS) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ασθενείς με συμπτώματα που οφείλωνται στην συμπίεση των νεύρων του βραχιονίου πλέγματος (τα νεύρα δηλαδή που ξεκινούν από τον αυχένα και νευρώνουν όλο το άνω άκρο) και λιγότερο συχνά της υποκλειδίου αρτηρίας και της υποκλειδίου φλέβας στην περιοχή της θωρακικής εξόδου.Οι απόψεις συχνά διίστανται όσον αφορά τη διάγνωση και την μέθοδο θεραπείας (συντηρητικά ή χειρουργικά).

 Θωρακική έξοδος ή θωρακικό στόμιο  είναι ο ανατομικός χώρος μεταξύ λαιμού και ώμου (στο πλάι του λαιμού) απ'όπου περνούν το βραχιόνιο πλέγμα (το σύνολο των νεύρων που νευρώνουν το άνω άκρο) καθώς εξέρχονται απ'τον αυχένα,αλλά και η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα.Ο χώρος αυτός χωρίζεται σε 3 περιοχές:

1η. Το τρίγωνο των σκαληνών που σχηματίζεται απ'τον πρόσθιο σκαληνό (από μπροστά),απ'τον μέσο σκαληνό (από πίσω) και απ'την πρώτη πλευρά (βάση του τριγώνου από κάτω)  (Εικόνα 1)

2η Πλευροκλειδικό διάστημα,το διάστημα μεταξύ πρώτης πλευράς και κλείδας απ'όπου περνούν το βραχιόνιο πλέγμα αλλά και η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα

3η Το διάστημα όπου το βραχιόνιο πλέγμα,η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα περνούν μεταξύ της κορακοειδούς απόφυσης (από πάνω) της 2ης πλευράς (από κάτω) και του ελάσσωνος θωρακικού (από εμπρός)

Οποιαδήποτε κατασκευή ή διαδικασία περιορίζει με κάποιο τρόπο τις διαστάσεις των στενών αυτών χώρων μπορεί να συμβάλλει στην πίεση του πλέγματος των νεύρων. 

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου διαχωρίζεται σε:
1 Αρτηριακό,όπου έχουμε πίεση της υποκλείδιας αρτηρίας 
2 Φλεβικό, όπου έχουμε πίεση της υποκλείδιας φλέβας

3 Πραγματικό νευρογενές όπου έχουμε πίεση των νεύρων με σαφή κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα (παθολογικές αλλαγές στο ηλεκτρομυογράφημα) και σαφές ανατομικό λόγο για να γίνεται η συμπίεση (υπεράριθμη πρώτη πλευρά,εξοστώσεις στην κλείδα κλπ)

4 Νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου μη ειδικής αιτιολογίας όπου έχουμε πίεση των νεύρων με σαφή κλινικά αλλά όχι εργαστηριακά ευρήματα και εμφανείς ''ανατομικές διαφορές'' που να δικαιολογούν την συμπίεση  


Τα σύνδρομα τα οποία οφείλονται σε διαταραχές της υποκλειδίου αρτηρίας ή φλέβας είναι εξαιρετικά σπάνια (περίπου 5% όλων των περιπτώσεων) και διαγιγνώσκονται εύκολα και ξεκάθαρα, διότι παρουσιάζουν πολύ σοβαρά και οξέα συμπτώματα. Χρειάζονται, δε, άμεσα χειρουργική επέμβαση.

Το πραγματικό νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου  είναι επίσης σπάνιο και χαρακτηρίζεται από διαταραχές της αίσθησης που μπορεί να περιλαμβάνουν σχεδόν όλο το χέρι με αίσθημα μυρμηγκιάσματος, αίσθημα καψίματος καθώς και μειωμένη αίσθηση της αφής (μούδιασμα) ή/και αίσθηση τσιμπημάτων ή βελόνας. Επίσης μπορεί να έχει κινητικά προβλήματα όπως ατροφία των μυών του καρπού και της παλάμης, κυρίως του μικρού δαχτύλου (μύες οπισθέναρος) και στη ραχιαία επιφάνεια της παλάμης μεταξύ αντίχειρα και δείκτη (1ος ραχιαίος μεσόστεος). Το ηλεκτρομυογράφημα αυτών των ασθενών εμφανίζει ευρήματα σοβαρής διαταραχής του κατώτερου (συνήθως) κλάδου του βραχιονίου πλέγματος και οι ακτινογραφίες τους συνήθως δείχνουν την ύπαρξη μιας ανατομικής ανωμαλίας: μιας επιπλέον πλευράς (αυχενικής) ή μιας διογκωμένης εγκάρσιας απόφυσης του 7ου Αυχενικού σπονδύλου ή και στην ύπαρξη εκτεταμένης ουλοποίησης στους σκαληνούς μυς . Οι ασθενείς αυτοί, χρειάζονται άμεση χειρουργική επέμβαση.

 Το νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου μη ειδικής αιτιολογίας αποτελεί την κλασσική μορφή εμφάνισης του συνδρόμου θωρακικής εξόδου με μεγαλύτερη συχνότητα απ'τους άλλους τύπους (90-95% των περιπτώσεων εμφάνισης συνδρόμου θωρακικής εξόδου).  Παρόλο, που οι ασθενείς πολύ συχνά παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, όλες οι εξετάσεις (ακτινογραφίες, αξονικές, μαγνητικές, ηλεκτρομυογράφημα) δεν δείχνουν κάποιο πρόβλημα το οποίο να δικαιολογεί τα συμπτώματά τους! Γι’αυτό το λόγο, αποκαλείται νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου «μη ειδικής αιτιολογίας» (disputed or false or non-specific neurogenic thoracic outlet syndrome).

Οι ασθενείς με νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου μη ειδικής αιτιολογίας είναι, πιο συχνά, νέες γυναίκες (18-45 ετών), σπανιότερα νεαροί άνδρες. Το κύριο σύμπτωμα του είναι ο πόνος, που μπορεί να εξαπλώνεται από την περιοχή ανάμεσα στον αυχένα και τον ώμο (τραπεζοειδείς, σκαληνοί,ανελκτήρας κλπ), γύρω από τις ωμοπλάτες και μεταξύ των 2 ωμοπλατών, στο πίσω μέρος του αυχένα, στο κεφάλι (πονοκέφαλος), στο αυτί, στο πρόσωπο ως και στη γνάθο (μιμείται πρόβλημα στην κροταφογναθική διάρθρωση), στο στήθος, στη μασχάλη, στο μπράτσο και σε όλο το χέρι. Επίσης, αναφέρουν μουδιάσματα στο χέρι,τον καρπό και τα δάχτυλα και αίσθημα βάρους και αδυναμίας σε όλο το άνω άκρο. Τα συμπτώματα συνήθως αυξάνονται όταν πρέπει να κρατήσουν τα χέρια ψηλά, να σηκώσουν επαναλαμβανόμενα το χέρι ψηλά ακόμη και χωρίς βάρος ή να γράψουν για ώρα σε ηλ/υπ. Κάποιες φορές οι δραστηριότητες αυτές γίνονται από δύσκολες ως αδύνατες ενώ υπάρχει και έντονο πρόβλημα στον ύπνο.

 
Λόγω έλλειψης ακτινολογικών και ηλεκτρομυογραφικών ευρημάτων  πολύ συχνά δεν γίνεται σωστή διάγνωση του νευρογενούς συνδρόμου θωρακικής εξόδου μη ειδικής αιτιολογίας κι αυτό γιατί εξαρτάται απ'το ιστορικό του ασθενούς και την κλινική εξέταση και απαιτεί εμπειρία και ειδικές γνώσεις σχετικά με το σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Έτσι οι ασθενείς πολλές φορές ακούν ότι έχουν (τενοντίτιδες, αυχενικό σύνδρομο, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα κλπ),παθήσεις δηλαδή που εξηγούν ένα μέρος των συμπτωμάτων μόνο, αλλά δεν δικαιολογούν την γενικότερη εικόνα του ασθενούς λόγω ελλιπούς αξιολόγησης. Η θεραπεία λοιπόν που λαμβάνουν αποτυγχάνει καθώς βασίζεται σε λάθος διάγνωση. Κάποιες φορές, μετά από τις αποτυχημένες θεραπευτικές παρεμβάσεις και την επιμονή των συμπτωμάτων, καταλήγουν σε ψυχολόγο ή και ψυχίατρο γιατί το πρόβλημά τους πιθανόν να έχει ''ψυχολογικό''  ή ''ψυχιατρικό'' υπόβαθρο.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 

Τα νεύρα λειτουργούν όπως τα καλώδια σε οποιαδήποτε συσκευή. Έχουν ένα εξωτερικό προστατευτικό κάλυμμα και εσωτερικά πολλά μικρότερα καλώδια και σύρματα. Αντίστοιχα και τα νέυρα μας έχουν ένα εξωτερικό περίβλημα και εσωτερικά μικρότερες ομάδες νευρικών ινών που μεταφέρουν τις εντολές του εγκεφάλου προς τους μυς για κίνηση, ή μεταφέρουν ερεθίσματα απ'την περιφέρεια προς τον εγκέφαλο. Τα νεύρα δεν έχουν την ελαστικότητα των μυών μας (δεν μπορούμε να τους κάνουμε διάταση) αλλά μπορούν να κινηθούν-γλιστρήσουν πάνω στους γύρω ιστούς.  

 Το βραχιόνιο πλέγμα πρέπει να μπορεί να ολισθήσει  φυσιολογικά μέσα στη θωρακική έξοδο περίπου 32 χιλιοστά, όταν κουνάμε το χέρι, τον αυχένα και το θώρακα μας. Αυτή η ολίσθηση εξασφαλίζει τη φυσιολογική αιμάτωση των νεύρων από τα μικρά αγγεία, που τα περιβάλλουν στην πορεία τους. Αν για κάποιο λόγο τα νεύρα συμπιεστούν μέσα στο στενό χώρο της θωρακικής εξόδου, η ολίσθησή τους περιορίζεται και η αιμάτωση μειώνεται. Αυτό προκαλεί οίδημα (πρήξιμο) μέσα στο νεύρο και μειώνει την ροή των ''σημάτων'' από και προς τον εγκέφαλο. Αυτή ακριβώς η μειωμένη ροή είναι που προκαλεί ''παράξενα'' αισθήματα όπως πόνο, μουδιάσματα, αίσθηση ζεστού ή κρύου, βάρους και υπερευαισθησία στην πίεση, επίσης οι μειωμένη ροή στους μυς έχει ως αποτέλεσμα να κουράζονται πιο γρήγορα,να πονάνε και να εμφανίζουν μυικό πόνο ή/και τενοντίτιδες! Αυτές οι μυαλγίες ή τενοντίτιδες δεν θεραπεύονται αν δεν αντιμετωπιστεί το σύνδρομο θωρακικής εξόδου.


Το νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου μη-ειδικής αιτιολογίας οφείλεται στις περισσότερες περιπτώσεις στην καθημερινή κακή στάση και στις μυικές ανισσοροπίες στον αυχένα και την ωμική ζώνη. Στην κακή (κυφωτική) στάση οι ωμοπλάτες γέρνουν προς τα εμπρός και πάνω. Έτσι οι μυς στο πλάι του λαιμού (η άνω μοίρα του τραπεζοειδούς,σκαληνοί ανελκτήρας κλπ) βρίσκονται σε μόνιμο σπασμό (σφίγγουν δλδ). Με αποτέλεσμα τη στένωση του χώρου της θωρακικής εξόδου και την αυξημένη συμπίεση των νεύρων του βραχιονίου πλέγματος. Η κακή στάση καθημερινά για πολλές ώρες π.χ. κατά τη χρήση του Η/Υπ ή στο διάβασμα ή γράψιμο με το χέρι,,ή σε χειρωνακτικές εργασίες οδηγεί σε πίεση των νεύρων, εμφάνιση του νευρογενούς συνδρόμου θωρακικής εξόδου μη-ειδικής αιτιολογίας και σταδιακή επιδείνωση των συμπτωμάτων. 

εικόνα 3: Σωστή στάση στον η/υπ η μέση χαμηλά στηρίζεται,ο αυχένας δεν καμπουριάζει οι αγκώνες και το χέρι στηρίζονται, τα πόδια είναι σε σωστή θέση  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

 Βασικό ρόλο στη χαλάρωση των ασθενών με σύνδρομο Θωρακικής εξόδου παίζει η διόρθωση της στάσης και η διακοπή των συνηθειών που αυξάνουν τα συμπτώματα, η κινησιοθεραπεία, η διόρθωση των μυικών ανισσοροπιών στην περιοχή και οι ασκήσεις διάτασης, είτε με τις κλασσικές διατάσεις είτε με διατατικές κινήσεις στο όριο του πόνου. (Vanti et al. 2007, Chi-Ngai et al. 2011, Novak and McKinnon 1996, Novak 1996, C.Crosby et al. 2004).

Αρκετοί ερευνητές δεν αποκλείουν την ταυτόχρονη με την φυσικοθεραπεία, χρήση Μ.Σ.Α.Φ ή και μυοχαλαρωτικών για χαλάρωση και μείωση του πόνου. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα φυσικά μέσα όπως T.E.N.S, υπέρηχα, LASER, διασταυρούμενα ρεύματα και μικρορεύματα (microcurrents) καθώς και συσκευές Biofeedback για χαλάρωση χωρίς ιδιαίτερα αποτελέσματα (Chi-Ngai et al. 2011). Όπως αναφέρει η Novak τα φυσικά μέσα όπως τα T.E.N.S κ.λ.π θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κυρίως για την προσωρινή ανακούφιση απ'τον πόνο ώστε να μπορέσει ο ασθενής να ακολουθήσει το πρόγραμμα ασκήσεων που είναι η βασική θεραπεία.

Στις πρώτες συνεδρίες λοιπόν χρησιμοποιούμε τεχνικές χαλάρωσης για τους σφιχτούς μυς ενώ δίνουμε ασκήσεις για την ενεργοποίηση των αδύναμων μυών  και επανεκπαιδεύουμε τον μυικό έλεγχο της περιοχής.

 Σταδιακά και όσο οι μυς χαλαρώνουν και μειώνεται η πίεση στα νεύρα, χρησιμοποιούμε τεχνικές ολίσθησης και κινητοποίησης των νεύρων, για να βοηθήσουμε μέσω της ολίσθησης την αιμάτωση των νεύρων και την επαναφορά της φυσιολογικής τους λειτουργίας. Όταν τελικά η λειτουργία των νεύρων επανέλθει σταδιακά ενδυναμώνουμε τους μυς του άνω άκρου που έχουν ατροφήσει ώστε να επανέλθει η φυσιολογική δύναμη και αντοχή.  

Ανάλογα με τον ασθενή και τη συγκεκριμένη παθολογία μπορεί να χρησιμοποιήσουμε τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων (manual therapy) για να ''ξεμπλοκάρουμε'' κάποια άρθρωση και να προκαλέσουμε χαλάρωση των γειτονικών μυών και μείωση του πόνου ή τεχνικές όπως το kinesiotape για να βοηθήσουμε τον ''εγκέφαλο'' του ασθενή σε καλύτερη αίσθηση και μυικό έλεγχο της περιοχής. Πάντα όμως βοηθητικά προς την βασική θεραπεία που είναι η βελτίωση της στάσης και η διόρθωση των μυικών ανισορροπιών.